Chuyển đến nội dung chính

Thuật Ngữ Medicare

Ở đây quý vị sẽ tìm thấy một danh sách các từ và cụm từ thường được sử dụng khi nói về Medicare.

 A | B | C | D | E | F | G | H | I | J | K | L | M | N | O | P | Q | R | S | T | U | V | W | X | Y | Z

Số Tiền Được Phép hoặc Mức Phí Giới Hạn - Số tiền cao nhất mà bác sĩ ngoài mạng lưới chấp nhận Medicare có thể tính phí cho quý vị. Theo luật, Mức Phí Giới Hạn là nhiều hơn 15% số tiền được Medicare chấp thuận cho các dịch vụ của bác sĩ. Không có Mức Phí Giới Hạn cho các nhà cung cấp các thiết bị y tế lâu bền và vật tư ngoài mạng lưới.

Trung Tâm Phẫu Thuật Không Lưu Trú - Một tổ chức có mục đích duy nhất là cung cấp dịch vụ phẫu thuật ngoại trú cho bệnh nhân (1) không cần phải nằm viện và (2) có thời gian dự kiến ở trung tâm không được vượt quá 24 giờ.

Giai Đoạn Ghi Danh Hàng Năm - Thời gian ấn định mỗi mùa thu khi các thành viên có thể thay đổi chương trình sức khoẻ hoặc thuốc của họ hoặc chuyển sang Original Medicare. Giai Đoạn Ghi Danh Hàng Năm bắt đầu từ ngày 15 tháng 10 đến ngày 7 tháng 12.

Kháng Cáo - Kháng cáo là điều quý vị làm nếu quý vị không đồng ý với quyết định của chúng tôi về việc từ chối một yêu cầu bảo hiểm cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hoặc các thuốc theo toa, hoặc thanh toán cho các dịch vụ hoặc thuốc mà quý vị đã nhận. Quý vị cũng có thể kháng cáo nếu quý vị không đồng ý với quyết định ngừng các dịch vụ mà quý vị đang nhận. Ví dụ, quý vị có thể yêu cầu kháng nếu chúng tôi không trả tiền cho một loại thuốc, một mặt hàng hoặc một dịch vụ mà quý vị nghĩ quý vị có thể nhận được.

Lập Hóa Đơn Số Dư - Khi một nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới (như bác sĩ hoặc bệnh viện) lập hóa đơn cho một bệnh nhân nhiều hơn số tiền chia sẻ chi phí của chương trình. Là một thành viên, quý vị chỉ phải trả số tiền chia sẻ chi phí của chương trình khi quý vị nhận các dịch vụ được chương trình của chúng tôi bao trả từ các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới. Chúng tôi không cho phép các nhà cung cấp “lập hóa đơn số dư” cho quý vị hoặc tính phí quý vị nhiều hơn số tiền chia sẻ chi phí mà chương trình của quý vị cho biết quý vị phải trả.

Giai Đoạn Phúc Lợi - Cách thức mà cả chương trình của chúng tôi và Original Medicare tính toán việc sử dụng các dịch vụ của cơ sở điều dưỡng chuyên môn (SNF) của quý vị. Giai đoạn phúc lợi bắt đầu vào ngày quý vị chuyển vào một cơ sở điều dưỡng chuyên môn. Giai đoạn phúc lợi kết thúc khi quý vị không nhận được bất kỳ chăm sóc chuyên môn nào trong một SNF trong 60 ngày liên tiếp. Nếu quý vị vào một cơ sở điều dưỡng chuyên môn sau khi giai đoạn phúc lợi kết thúc, một giai đoạn phúc lợi mới sẽ bắt đầu. Không giới hạn số giai đoạn phúc lợi.

Thuốc Chính Hiệu - Thuốc theo toa được sản xuất và bán bởi cùng một công ty dược phẩm đã nghiên cứu ban đầu và phát triển thuốc. Thuốc chính hiệu có cùng công thức thành phần hoạt chất như phiên bản thuốc gốc của thuốc chính hiệu. Tuy nhiên, thuốc gốc được sản xuất và bán bởi các nhà sản xuất thuốc khác và thường không được bán cho đến khi bằng sáng chế của thuốc chính hiệu đã hết hiệu lực.

Giai Đoạn Bảo Hiểm Thảm Khốc - Khi quý vị (hoặc những người trả thay cho quý vị) đã chi toàn bộ chi phí tự chi trả ấn định trong năm dương lịch, quý vị sẽ chuyển từ Giai Đoạn Khoảng Trống Bảo Hiểm sang Giai Đoạn Bảo Hiểm Thảm Khốc. Số tiền này thay đổi hàng năm. Vui lòng xem Chứng Thực Bảo Hiểm của quý vị để biết chi tiết.

Các Trung Tâm Dịch Vụ Medicare & Medicaid (CMS) - Cơ quan liên bang quản lý Medicare.

Đồng bảo hiểm - Số tiền quý vị có thể phải trả như phần chi phí của quý vị cho các dịch vụ hoặc thuốc theo toa. Đồng bảo hiểm thường là một số phần trăm (ví dụ: 20%).

Cơ Sở Phục Hồi Chức Năng Ngoại Trú Toàn Diện (CORF) - Một cơ sở chủ yếu cung cấp các dịch vụ phục hồi chức năng sau khi bị bệnh hoặc thương tích và cung cấp nhiều dịch vụ bao gồm vật lý trị liệu, dịch vụ xã hội hoặc tâm lý, hô hấp trị liệu, liệu pháp cơ năng và dịch vụ bệnh lý ngôn ngữ, và dịch vụ đánh giá môi trường tại nhà.

Đồng thanh toán - Số tiền quý vị có thể phải trả như phần chi phí của quý vị cho các dịch vụ hoặc vật tư y tế, như thăm khám bác sĩ, thăm khám ngoại trú bệnh viện hoặc thuốc theo toa. Đồng thanh toán thường là một số tiền đã được ấn định, thay vì một số phần trăm. Ví dụ, quý vị có thể phải trả $10 hoặc $20 cho một lần thăm khám bác sĩ hoặc thuốc theo toa.

Chia Sẻ Chi Phí - Chia sẻ chi phí là số tiền mà một thành viên phải trả khi nhận được dịch vụ hoặc thuốc. Chia sẻ chi phí bao gồm bất kỳ sự kết hợp nào của ba loại thanh toán sau đây: (1) bất kỳ khoản khấu trừ nào mà một chương trình có thể áp đặt trước khi dịch vụ hoặc thuốc được bao trả; (2) bất kỳ khoản “đồng thanh toán” cố định nào mà một chương trình yêu cầu khi nhận được một dịch vụ hoặc thuốc cụ thể; hoặc (3) bất kỳ khoản đồng bảo hiểm nào mà một chương trình yêu cầu khi nhận một dịch vụ hoặc thuốc cụ thể. Mức chia sẻ chi phí hàng ngày có thể áp dụng khi bác sĩ kê toa ít hơn lượng dùng cho một tháng đối với một số loại thuốc và quý vị phải trả một khoản đồng thanh toán.

Bậc Chia Sẻ Chi Phí - Mỗi loại thuốc trong danh sách các loại thuốc được bao trả thuộc một trong những bậc chia sẻ chi phí. Nhìn chung, bậc chia sẻ chi phí càng cao, chi phí cho thuốc của quý vị càng cao.

Xác Định Bảo Hiểm - Một quyết định về việc một loại thuốc được kê toa cho quý vị có được bao trả bởi chương trình hay không và số tiền, nếu có, quý vị phải chi trả cho dịch vụ hay đơn thuốc. Nói chung, nếu quý vị mang theo toa thuốc đến nhà thuốc và nhà thuốc cho quý vị biết rằng toa thuốc không được bao trả theo chương trình của quý vị, đó không phải là một quyết định bảo hiểm. Quý vị cần gọi hoặc viết thư cho chương trình của quý vị để yêu cầu một quyết định chính thức về bảo hiểm. Xác định bảo hiểm còn được gọi là “quyết định bảo hiểm”.

Thuốc Được Bao Trả - Tất cả các loại thuốc theo toa được chương trình của chúng tôi bao trả.

Các Dịch Vụ Được Bao Trả - Tất cả các dịch vụ và vật tư được chương trình của chúng tôi bao trả.

Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa Đáng Tin Cậy - Bảo hiểm thuốc theo toa (ví dụ: từ người sử dụng lao động hoặc công đoàn) dự kiến sẽ trả trung bình ít nhất là bằng mức bảo hiểm thuốc theo toa tiêu chuẩn của Medicare. Những người có loại hình bảo hiểm này khi họ đủ điều kiện hưởng Medicare thường có thể giữ lại bảo hiểm mà không bị phạt nếu họ quyết định đăng ký bảo hiểm thuốc theo toa Medicare sau này.

Chăm Sóc Đời Sống Thường Nhật - Chăm sóc đời sống thường nhật là việc chăm sóc cá nhân trong viện dưỡng lão, nơi chăm sóc cuối đời, hoặc bối cảnh cơ sở khác, khi quý vị không cần chăm sóc y tế chuyên môn hay chăm sóc điều dưỡng chuyên môn. Chăm sóc đời sống thường nhật là chăm sóc cá nhân có thể được cung cấp bởi những người không có kỹ năng hoặc đào tạo chuyên môn. Dịch vụ chăm sóc này có thể bao gồm giúp đỡ các sinh hoạt hàng ngày như tắm, mặc quần áo, ăn, lên hoặc xuống giường hoặc ghế, đi lại và sử dụng nhà tắm. Dịch vụ này cũng có thể bao gồm kiểu chăm sóc liên quan đến sức khoẻ mà hầu hết mọi người tự làm được, như sử dụng thuốc nhỏ mắt. Medicare không trả tiền cho dịch vụ chăm sóc đời sống thường nhật.

Bộ Phận Dịch Vụ Khách Hàng - Một bộ phận trong chương trình của chúng tôi sẽ trả lời câu hỏi của quý vị về tư cách thành viên, phúc lợi, phàn nàn và khiếu nại.

Mức Chia Sẻ Chi Phí Hàng Ngày - Một mức có thể áp dụng khi bác sĩ kê toa ít hơn lượng đủ dùng cho một tháng đối với một số loại thuốc và quý vị phải trả một khoản đồng thanh toán. Mức chia sẻ chi phí hàng ngày là khoản đồng thanh toán một tháng chia cho số ngày của lượng thuốc đủ dùng cho một tháng. Ví dụ, nếu quý vị đồng thanh toán $30 cho lượng thuốc đủ dùng trong một tháng và lượng thuốc cho một tháng trong chương trình của quý vị là 30 ngày, thì mức chia sẻ chi phí hàng ngày của quý vị là $1 mỗi ngày. Điều này có nghĩa là quý vị phải trả $1 mỗi ngày khi quý vị mua toa thuốc.

Khoản Khấu Trừ - Số tiền quý vị phải trả cho dịch vụ chăm sóc sức khoẻ hoặc các toa thuốc trước khi chương trình của chúng tôi bắt đầu trả.

Hủy Ghi Danh - Quá trình chấm dứt tư cách thành viên của quý vị trong chương trình của chúng tôi. Hủy ghi danh có thể là tự nguyện (sự lựa chọn của chính quý vị) hoặc không tự nguyện (không phải là lựa chọn của chính quý vị).

Phí Cấp Phát - Phí được tính mỗi lần một loại thuốc được bao trả được cấp phát để trả cho chi phí mua một toa thuốc. Phí cấp phát bao gồm các chi phí như thời gian của dược sĩ để chuẩn bị và đóng gói theo toa.

Cá Nhân Đủ Điều Kiện Kép - Một người đủ điều kiện cho cả bảo hiểm Medicare và Medicaid. 

Thiết Bị Y Tế Lâu Bền - Một số thiết bị y tế được bác sĩ của quý vị đặt mua. Ví dụ như khung tập đi, xe lăn, hoặc giường bệnh.

Cấp Cứu - Một trường hợp khẩn cấp về y khoa là khi quý vị hoặc bất kỳ người nào khác có kiến thức trung bình về sức khoẻ và thuốc men tin rằng quý vị có các triệu chứng y khoa cần chăm sóc y tế ngay để ngăn chặn sự tử vong, mất chi, hoặc mất chức năng của chi. Các triệu chứng y tế có thể là bệnh tật, thương tích, đau dữ dội, hoặc tình trạng sức khoẻ đang trở nên tồi tệ hơn.

Chăm Sóc Cấp Cứu - Các dịch vụ được bao trả: (1) được cung cấp bởi một nhà cung cấp đủ điều kiện cung cấp các dịch vụ cấp cứu; và (2) cần thiết để đánh giá hoặc ổn định tình trạng sức khỏe khẩn cấp.

Chứng Thực Bảo Hiểm (EOC) và Tiết Lộ Thông Tin - Tài liệu, kèm theo mẫu đơn đăng ký và bất kỳ tài liệu đính kèm, phụ bả hoặc bảo hiểm tùy chọn khác đã chọn có giải thích về bảo hiểm của quý vị, những gì chúng tôi phải làm, quyền của quý vị và những gì quý vị phải làm với tư cách là thành viên chương trình của chúng tôi.

Ngoại Lệ - Một dạng quyết định bảo hiểm, nếu được chấp thuận, sẽ cho phép quý vị nhận một loại thuốc không có trong danh mục thuốc của nhà tài trợ chương trình của quý vị (một trường hợp ngoại lệ trong danh mục thuốc) hoặc nhận được một loại thuốc không được ưu tiên với phần chi phí ưu đãi (ngoại lệ về bậc thuốc). Quý vị cũng có thể yêu cầu ngoại lệ nếu nhà tài trợ chương trình của quý vị yêu cầu quý vị thử một loại thuốc khác trước khi nhận thuốc mà quý vị yêu cầu, hoặc chương trình hạn chế số lượng hoặc liều lượng thuốc mà quý vị yêu cầu (một trường hợp ngoại lệ trong danh mục thuốc).

Trợ Giúp Bổ Sung - Chương trình Medicare trợ giúp những người có thu nhập và nguồn lực hạn chế để trả chi phí cho chương trình thuốc theo toa của Medicare, chẳng hạn như phí bảo hiểm, khoản khấu trừ và đồng bảo hiểm.

Danh mục thuốc hay “Danh Sách Thuốc” - Một danh sách thuốc theo toa được chương trình bao trả. Các loại thuốc trong danh sách này do chương trình lựa chọn với sự trợ giúp của bác sĩ và dược sĩ. Danh sách này bao gồm cả thuốc chính hiệu và thuốc gốc.

Thuốc Gốc - Thuốc theo toa được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) phê duyệt có cùng thành phần hoạt chất như thuốc chính hiệu. Nói chung, một loại thuốc “gốc” có hiệu quả giống như thuốc chính hiệu và thường có giá thấp hơn.

Than Phiền - Một kiểu khiếu nại mà quý vị hướng đến chúng tôi hoặc một trong các nhà cung cấp hoặc các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi, bao gồm cả khiếu nại về chất lượng của dịch vụ chăm sóc cho quý vị. Kiểu khiếu nại này không liên quan đến các tranh chấp về mức bảo hiểm hoặc thanh toán.

Người Trợ Giúp Chăm Sóc Sức Khỏe Tại Nhà - Một người trợ giúp chăm sóc sức khỏe tại nhà không cần khả năng chuyên môn của một y tá hay chuyên viên trị liệu có giấy phép hành nghề, chẳng hạn như giúp đỡ chăm sóc cá nhân (ví dụ tắm rửa, sử dụng nhà vệ sinh, mặc quần áo, hoặc thực hiện các bài tập thể dục được chỉ dẫn). Người trợ giúp chăm sóc sức khỏe tại nhà không có giấy phép điều dưỡng hoặc không điều trị.

Cơ Sở Chăm Sóc Cuối Đời - Một người ghi danh có thời gian sống sáu tháng hoặc ít hơn có quyền chọn vào cơ sở chăm sóc cuối đời. Chúng tôi, chương trình của quý vị, phải cung cấp cho quý vị một danh sách các cơ sở chăm sóc cuối đời ở khu vực địa lý của quý vị. Nếu quý vị chọn cơ sở chăm sóc cuối đời và tiếp tục đóng phí bảo hiểm, quý vị vẫn là thành viên của chương trình chúng tôi. Quý vị vẫn có thể có được tất cả các dịch vụ cần thiết về mặt y tế, cũng như các phúc lợi bổ sung mà chúng tôi cung cấp. Cơ sở chăm sóc cuối đời sẽ cung cấp điều trị đặc biệt cho tình trạng của quý vị. 

Nằm Viện Nội Trú - Trường hợp ở lại bệnh viện khi quý vị đã được chính thức nhận vào bệnh viện để nhận các dịch vụ y tế chuyên môn. Ngay cả khi quý vị ở lại bệnh viện qua đêm, quý vị vẫn có thể được coi là một "bệnh nhân ngoại trú".

Số Tiền Điều Chỉnh Hàng Tháng Liên Quan Đến Thu Nhập (IRMAA) - Nếu thu nhập của quý vị trên mức giới hạn nhất định, quý vị sẽ phải trả số tiền điều chỉnh hàng tháng liên quan đến thu nhập ngoài phí bảo hiểm chương trình của quý vị. Các cá nhân và cặp vợ chồng có thu nhập vượt quá giới hạn hàng năm phải đóng một khoản phí bảo hiểm thuốc theo toa Medicare và Medicare Phần B (bảo hiểm y tế) cao hơn. Số tiền bổ sung này được gọi là số tiền điều chỉnh hàng tháng liên quan đến thu nhập. Số người có Medicare bị ảnh hưởng ít hơn 5%, vì vậy hầu hết mọi người sẽ không trả phí bảo hiểm cao hơn. Vui lòng xem Chứng Thực Bảo Hiểm của quý vị để biết chi tiết về các giới hạn thu nhập hàng năm.

Hiệp Hội Hành Nghề Độc Lập (IPA) - Một hiệp hội các bác sĩ, bao gồm các PCP và các bác sĩ chuyên khoa, và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ khác, bao gồm cả bệnh viện, có hợp đồng với HMO để cung cấp dịch vụ cho những người ghi danh. Một số IPA có vòng giới thiệu chính thức, có nghĩa là các nhà cung cấp của họ sẽ chỉ giới thiệu bệnh nhân đến các nhà cung cấp khác thuộc cùng một IPA.

Giới Hạn Bảo Hiểm Ban Đầu - Giới hạn phạm vi bảo hiểm tối đa trong Giai Đoạn Bảo Hiểm Ban Đầu.

Giai Đoạn Bảo Hiểm Ban Đầu - Đây là giai đoạn trước khi tổng chi phí thuốc của quý vị, bao gồm cả số tiền quý vị đã thanh toán và những khoản mà chương trình của quý vị đã trả thay cho quý vị trong năm, đạt $3,700.

Giai Đoạn Ghi Danh Ban Đầu - Khi quý vị đủ điều kiện hưởng Medicare lần đầu tiên, đó là khoảng thời gian quý vị có thể đăng ký Medicare Phần A và Phần B. Ví dụ, nếu quý vị đủ điều kiện hưởng Medicare khi quý vị 65 tuổi, Giai Đoạn Ghi Danh Ban Đầu của quý vị là khoảng thời gian bảy tháng kể từ lúc bắt đầu ba tháng trước khi quý vị 65 tuổi, kể cả tháng quý vị chuyển sang 65 tuổi, và kết thúc ba tháng sau tháng quý vị chuyển sang 65 tuổi.

Chương Trình Nhu Cầu Chăm Sóc Đặc Biệt Tương Đương Cơ Sở Y Tế (SNP) - Chương Trình Nhu Cầu Chăm Sóc Đặc Biệt Tương Đương Cơ Sở Y Tế ghi danh các cá nhân đủ điều kiện sống trong cộng đồng nhưng cần chăm sóc ở mức độ cơ sở y tế dựa trên sự đánh giá của Tiểu Bang. Đánh giá phải được tiến hành bằng cách sử dụng công cụ đánh giá tương đương mức độ chăm sóc cấp Tiểu Bang và được quản lý bởi một đơn vị chứ không phải bởi tổ chức cung cấp chương trình. Loại Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt này có thể giới hạn việc ghi danh của các cá nhân cư trú tại cơ sở sinh sống được hỗ trợ theo hợp đồng (ALF) nếu cần thiết để đảm bảo phân phối đồng bộ chăm sóc đặc biệt.

Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt Tại Cơ Cở Y Tế (SNP) - Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt Tại Cơ Cở Y Tế ghi danh những cá nhân hội đủ điều kiện tiếp tục cư trú hoặc dự kiến sẽ tiếp tục cư trú khoảng 90 ngày trở lên trong cơ sở chăm sóc dài hạn (LTC). Các cơ sở LTC này có thể bao gồm một cơ sở điều dưỡng chuyên môn (SNF); cơ sở điều dưỡng (NF); (SNF/NF); một cơ sở chăm sóc trung gian cho người bị chậm phát triển tâm thần (ICF/MR); và/hoặc cơ sở tâm thần nội trú. Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt Tại Cơ Cở Y Tế phục vụ các cư dân LTC của Medicare phải có thỏa thuận hợp đồng (hoặc sở hữu và điều hành) cơ sở hoặc các cơ sở LTC cụ thể.

Phạt Ghi Danh Muộn - Số tiền được cộng thêm vào phí bảo hiểm hàng tháng của quý vị cho bảo hiểm thuốc Medicare nếu quý vị rời khỏi mà không có bảo hiểm đáng tin cậy (bảo hiểm được dự kiến sẽ trả trung bình ít nhất là bằng bảo hiểm thuốc theo toa Medicare tiêu chuẩn) trong khoảng thời gian liên tục là 63 ngày hoặc nhiều hơn sau khi quý vị hội đủ điều kiện được hưởng Medicare. Quý vị phải trả số tiền này cao hơn miễn là quý vị có một chương trình thuốc của Medicare. Có một số ngoại lệ. Ví dụ, nếu quý vị nhận được Trợ Giúp Bổ Sung từ Medicare để thanh toán chi phí chương trình mua thuốc theo toa của quý vị, quý vị không phải trả tiền phạt ghi danh muộn.

Danh Sách Các Thuốc Được Bao Trả - Xem Danh Mục Thuốc hay Danh Sách Thuốc.

Trợ Cấp Thu Nhập Thấp - Xem Trợ Giúp Bổ Sung.

Phí Tối Đa - Số tiền cao nhất do công ty bảo hiểm đặt ra có thể được tính phí cho một dịch vụ y tế cụ thể.

Số Tiền Tự Trả Tối Đa - Sau khi quý vị đã thanh toán hết chi phí tự trả cho các dịch vụ Part A và Part B được bảo hiểm, quý vị sẽ không phải trả bất cứ khoản nào cho các dịch vụ Part A và Part B được bảo hiểm trong suốt thời gian còn lại của năm dương lịch. Số tiền quý vị phải trả cho phí bảo hiểm Medicare Part A và Part B của quý vị và thuốc theo toa không tính vào số tiền tự trả tối đa.

Medicaid (hoặc Trợ Giúp Y Tế) - Chương trình chung của Liên bang và tiểu bang hỗ trợ chi phí y tế cho một số người có thu nhập thấp và nguồn lực hạn chế. Chương trình Medicaid giữa các tiểu bang là khác nhau, nhưng hầu hết các chi phí chăm sóc sức khỏe đều được bảo hiểm nếu quý vị hội đủ điều kiện cho cả Medicare và Medicaid.

Chỉ Định Y Khoa Được Chấp Nhận - Việc sử dụng thuốc đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm (FDA) phê duyệt hoặc được hỗ trợ bởi một số sách tham khảo nhất định.

Cần Thiết Về Mặt Y Tế - Dịch vụ, vật tư hoặc thuốc cần thiết để dự phòng, chẩn đoán hoặc điều trị cho tình trạng sức khoẻ của quý vị và đáp ứng các tiêu chuẩn đã được chấp nhận về mặt y tế.

Medicare - Chương trình bảo hiểm y tế liên bang dành cho người từ 65 tuổi trở lên, một số người dưới 65 tuổi bị khuyết tật nhất định và người bị Bệnh Thận Giai Đoạn Cuối (thường là những người bị suy thận vĩnh viễn cần chạy thận hoặc cấy ghép thận). Những người có Medicare có thể nhận bảo hiểm y tế Medicare thông qua Original Medicare, một Chương Trình Chi Phí Medicare, chương trình PACE hoặc chương trình Medicare Advantage.

Giai Đoạn Ghi Danh Mở Medicare Advantage - Giai đoạn từ ngày 1 tháng 1 đến ngày 31 tháng 3 hàng năm khi thành viên trong Chương trình Medicare Advantage có thể chuyển sang một chương trình Medicare Advantage khác hoặc chuyển sang chương trình Original Medicare (và tham gia chương trình thuốc Medicare riêng).

Chương trình Medicare Advantage (MA) – Đôi khi còn được gọi là Medicare Part C. Chương trình được cung cấp bởi một công ty tư nhân ký kết hợp đồng với Medicare để cung cấp cho quý vị tất cả các phúc lợi Medicare Part A và Part B. Chương trình Medicare Advantage có thể là một chương trình HMO, PPO, chương trình Private Fee-for-Service (PFFS), hoặc chương trình Medicare Medical Savings Account (MSA). Khi quý vị ghi danh vào Chương Trình Medicare Advantage, các dịch vụ của Medicare được bao trả qua chương trình, và không được chi trả theo chương trình Original Medicare. Trong hầu hết các trường hợp, các Chương Trình Medicare Advantage cũng cung cấp Medicare Part D (bảo hiểm thuốc theo toa). Các chương trình này được gọi là Chương Trình Medicare Advantage kèm theo Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa. Mọi người có Medicare Part A và Part B đều đủ điều kiện để tham gia vào bất kỳ chương trình sức khỏe của Medicare nào được cung cấp trong khu vực của họ, trừ những người mắc Bệnh Thận Giai Đoạn Cuối (trừ các trường hợp ngoại lệ nhất định áp dụng).

Chương Trình Medicare Cost - Một chương trình do Tổ Chức Duy Trì Sức Khỏe (HMO) hoặc Chương Trình Y Tế Cạnh Tranh (CMP) điều hành theo một hợp đồng hoàn lại chi phí theo mục 1876(h) của Đạo Luật.

Chương Trình Giảm Giá Khoảng Trống Bảo Hiểm Medicare - Chương trình giảm giá cho hầu hết các loại thuốc chính hiệu Part D được bao trả cho người tham gia Part D, những người đã đạt đến giai đoạn Giai Đoạn Khoảng Trống Bảo Hiểm và những người chưa nhận được Trợ Giúp Bổ Sung. Việc giảm giá được dựa trên các thoả thuận giữa chính phủ Liên Bang và các nhà sản xuất dược phẩm nhất định. Vì lý do này, hầu hết, nhưng không phải tất cả, các loại thuốc chính hiệu sẽ được giảm giá.

Các Dịch Vụ Được Medicare Bao Trả – Các dịch vụ được Medicare Part A và Part B bao trả. Tất cả các chương trình sức khỏe của Medicare, trong đó có chương trình của chúng tôi, phải bao trả mọi dịch vụ mà Medicare Part A hoặc Part B bao trả.

Chương Trình Medicare Health – Một chương trình sức khỏe Medicare được cung cấp bởi một công ty tư nhân ký hợp đồng với Medicare để cung cấp mọi phúc lợi Medicare Part A và Part B cho những người ghi danh vào chương trình. Thuật ngữ này bao gồm tất cả các Chương Trình Medicare Advantage, Chương Trình Medicare Cost, Các Chương Trình Trình Diễn/Thí Điểm, và Các Chương Trình Chăm Sóc Toàn Diện cho Người Cao Tuổi (PACE).

Bảo Hiểm Thuốc Theo Toa Medicare (Medicare Part D) - Bảo hiểm để giúp chi trả tiền thuốc theo toa cho bệnh nhân ngoại trú, vắc-xin, sinh phẩm và một số vật tư không được bảo hiểm bởi Medicare Part A hoặc Part B.

Chính sách “Medigap” (Bảo Hiểm Bổ Sung Medicare) - Bảo hiểm bổ sung của Medicare được bán bởi các công ty bảo hiểm tư nhân để lấp đầy “các khoảng trống“ trong Original Medicare. Chính sách Medigap chỉ hoạt động cùng với Original Medicare. (Chương trình Medicare Advantage không phải là một chính sách của Medigap.)

Thành viên (Thành viên trong Chương trình của chúng tôi, hoặc “Thành Viên Chương Trình”) - Một người dùng Medicare đủ điều kiện nhận các dịch vụ được bảo hiểm, những người đã ghi danh vào chương trình của chúng tôi và sự ghi danh của họ đã được xác nhận bởi các Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid (CMS).

Nhà Thuốc Trong Mạng Lưới - Nhà thuốc trong mạng lưới là một nhà thuốc mà các thành viên trong chương trình của chúng tôi có thể nhận được phúc lợi thuốc theo toa của họ. Chúng tôi gọi là “nhà thuốc trong mạng lưới” vì họ ký hợp đồng với chương trình của chúng tôi. Trong hầu hết các trường hợp, toa thuốc của quý vị chỉ được bao trả nếu được lấy từ một trong các nhà thuốc trong mạng lưới của chúng tôi.

Nhà Cung Cấp Dịch Vụ trong Mạng Lưới - “Nhà Cung Cấp Dịch Vụ” là thuật ngữ chung mà chúng tôi sử dụng cho các bác sĩ, chuyên gia chăm sóc sức khoẻ khác, bệnh viện và các cơ sở chăm sóc sức khoẻ khác được Medicare và được Tiểu Bang cấp phép hoặc chứng nhận để cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. Chúng tôi gọi họ là “nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới” khi họ có hợp đồng với chương trình của chúng tôi để chấp nhận khoản thanh toán của chúng tôi là thanh toán đầy đủ và trong một số trường hợp là để phối hợp cũng như cung cấp các dịch vụ được bao trả cho các thành viên trong chương trình của chúng tôi. Chương trình của chúng tôi chi trả cho các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới dựa trên các thỏa thuận mà chương trình đã có với các nhà cung cấp dịch vụ hoặc nếu các nhà cung cấp đồng ý cung cấp cho quý vị các dịch vụ được bảo hiểm theo chương trình. Các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới cũng có thể được gọi là “nhà cung cấp dịch vụ của chương trình.“

Quyết Định Của Tổ Chức - Tổ chức Medicare Advantage đã đưa ra quyết định của tổ chức khi đưa ra quyết định về việc liệu các vật phẩm hay dịch vụ được bao trả hay không hoặc số tiền mà quý vị phải trả cho các vật phẩm hoặc dịch vụ được bao trả. Nhà cung cấp hoặc cơ sở cung cấp dịch vụ trong mạng lưới của tổ chức Medicare Advantage cũng đã đưa ra quyết định của tổ chức khi cung cấp cho quý vị một vật phẩm hoặc dịch vụ hoặc giới thiệu quý vị đến một nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới để nhận vật phẩm hoặc dịch vụ. Quyết định của tổ chức được gọi là “quyết định bảo hiểm”.

Original Medicare (”Medicare Truyền Thống” hay Medicare “Tính Phí Cho Dịch Vụ”) - Original Medicare được cung cấp bởi chính phủ và không phải là một chương trình sức khỏe tư nhân như các Chương Trình Medicare Advantage và chương trình thuốc theo toa. Theo Original Medicare, các dịch vụ Medicare được bao trả bằng cách thanh toán cho bác sĩ, bệnh viện và số tiền thanh toán cho nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác do Quốc Hội ấn định. Quý vị có thể thăm khám với bác sĩ, bệnh viện hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác chấp nhận Medicare. Quý vị phải trả tiền khấu trừ. Medicare chi trả phần tiền được Medicare chấp thuận, và quý vị phải trả phần chi phí của mình. Original Medicare có hai phần: Part A (Bảo Hiểm Bệnh Viện) và Part B (Bảo Hiểm Y Tế) và được cung cấp ở khắp mọi nơi tại Hoa Kỳ.

Nhà Thuốc Ngoài Mạng Lưới - Nhà thuốc không có hợp đồng với chương trình của chúng tôi mà phối hợp hoặc cung cấp thuốc được bao trả cho các thành viên trong chương trình của chúng tôi. Hầu hết các loại thuốc quý vị nhận được từ nhà thuốc ngoài mạng lưới không được chương trình của chúng tôi bao trả trừ khi áp dụng các điều kiện nhất định.

Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Ngoài Mạng Lưới hoặc Cơ Sở Ngoài Mạng Lưới - Một nhà cung cấp dịch vụ hoặc cơ sở mà chúng tôi không sắp xếp để phối hợp hoặc cung cấp các dịch vụ được bao trả cho các thành viên trong chương trình của chúng tôi. Nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới là các nhà cung cấp dịch vụ mà chương trình của chúng tôi không thuê, sở hữu, hay vận hành hoặc không có hợp đồng cung cấp dịch vụ được bao trả cho quý vị.

Chi Phí Tự Trả - Yêu cầu chia sẻ chi phí của một thành viên để thanh toán cho một phần dịch vụ hoặc thuốc đã nhận cũng được gọi là yêu cầu chi phí “tự trả“ của thành viên.

Chương trình PACE - Chương trình PACE (Chương Trình Chăm Sóc Toàn Diện cho Người Cao Tuổi) cung cấp các dịch vụ chăm sóc y tế, xã hội và chăm sóc lâu dài cho những người cao tuổi có nhu cầu chăm sóc lâu dài để giúp họ sống độc lập và sống trong cộng đồng của họ (thay vì đi đến viện dưỡng lão) lâu nhất có thể, trong khi vẫn nhận sự chăm sóc có chất lượng cao cần thiết. Những người ghi danh vào các chương trình PACE nhận được cả phúc lợi Medicare và Medicaid của họ thông qua chương trình.

Part C - Xem Chương Trình Medicare Advantage (MA).

Part D - Chương trình Phúc Lợi Thuốc Theo Toa tự nguyện của Medicare. (Để dễ tham khảo, chúng tôi sẽ gọi chương trình phúc lợi thuốc theo toa là Part D.)

Thuốc Part D – Các thuốc có thể được bao trả theo Part D. Chúng tôi có thể cung cấp hoặc không cung cấp tất cả thuốc trong Part D. (Xem danh mục thuốc để biết danh sách cụ thể các thuốc được bao trả của quý vị.) Một số loại thuốc đã được Quốc Hội đặc biệt loại trừ khỏi diện được bảo hiểm như thuốc Part D.

Dịch Vụ Được Lựa Chọn (Point-of-Service) - HMO với Dịch Vụ Được Lựa Chọn (POS) là một phúc lợi bổ sung bao gồm các dịch vụ cần thiết về mặt y tế mà quý vị có thể nhận được từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Khi quý vị sử dụng phúc lợi POS (ngoài mạng lưới), quý vị phải trả phần chi phí nhiều hơn cho dịch vụ chăm sóc. Luôn trao đổi vớiNhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP) của quý vị trước khi tìm kiếm dịch vụ chăm sóc từ một nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới. PCP của quý vị sẽ thông báo cho chúng tôi bằng cách yêu cầu sự chấp thuận của chương trình (“cho phép trước“).

Chia Sẻ Chi Phí Ưu Đãi - Chia sẻ chi phí ưu đãi có nghĩa là phần chi phí thấp hơn cho các loại thuốc Part D được bao trả tại nhà thuốc có dịch vụ gửi thuốc qua đường bưu điện CVS/Caremark.

Chương Trình Preferred Provider Organization (PPO) - Một chương trình Medicare Advantage có mạng lưới các nhà cung cấp có hợp đồng đã đồng ý điều trị cho các thành viên của chương trình với số tiền thanh toán cụ thể. Chương trình PPO phải bao trả cho tất cả các phúc lợi của chương trình cho dù họ nhận được từ các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới hay ngoài mạng lưới. Phần chia sẻ chi phí của thành viên nói chung sẽ cao hơn khi nhận phúc lợi từ các nhà cung cấp ngoài mạng lưới. Các chương trình PPO có giới hạn hàng năm về chi phí tự trả của quý vị đối với các dịch vụ nhận được từ các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới (được ưu tiên) và mức giới hạn cao hơn đối với tổng chi phí tự trả của quý vị cho dịch vụ cả trong (được ưu tiên) và ngoài mạng lưới (không ưu tiên).

Phí Bảo Hiểm - Các khoản thanh toán định kỳ cho Medicare, một công ty bảo hiểm hoặc một chương trình chăm sóc sức khoẻ hoặc bảo hiểm thuốc theo toa.

Quản Lý Phúc Lợi Thuốc Kê Toa (hay PBM) - Các công ty hợp đồng với Chương Trình Thuốc Theo Toa của Medicare Advantage để quản lý các dịch vụ nhà thuốc.

Nhà Cung Cấp Dịch Vụ Chăm Sóc Chính (PCP) - Nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị là bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ khác mà quý vị tìm đến đầu tiên đối với hầu hết các vấn đề về sức khoẻ. Họ đảm bảo quý vị sẽ nhận được sự chăm sóc cần thiết để giữ cho quý vị khỏe mạnh. Họ cũng có thể trao đổi với các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ khác về sự chăm sóc của quý vị và giới thiệu quý vị tới các bác sĩ và nhà cung cấp đó. Trong nhiều chương trình sức khỏe của Medicare, quý vị phải tới khám tại nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của quý vị trước khi quý vị tìm đến bất kỳ nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ nào khác.

Sự Chấp Thuận Trước - Là phê duyệt trước để nhận các dịch vụ hoặc một số thuốc có thể thuộc hoặc không thuộc danh mục của chúng tôi. Một số dịch vụ y tế trong mạng lưới chỉ được bao trả nếu bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới khác của quý vị được “chấp thuận trước” theo chương trình của chúng tôi. Một số loại thuốc chỉ được bao trả nếu bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới khác của quý vị được chúng tôi “chấp thuận trước”. Các loại thuốc được bao trả cần sự chấp thuận trước được đánh dấu trong danh mục thuốc.

Tổ Chức Cải Tiến Chất Lượng (QIO) - Một nhóm bác sĩ đang hành nghề và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác do chính phủ liên bang trả lương để kiểm tra và cải thiện dịch vụ chăm sóc cho các bệnh nhân của Medicare.

Giới Hạn Số Lượng - Một công cụ quản lý được thiết kế để hạn chế việc sử dụng các loại thuốc được lựa chọn vì lý do chất lượng, an toàn hoặc việc sử dụng. Giới hạn có thể tùy theo số lượng thuốc mà chúng tôi bao trả cho mỗi toa thuốc hoặc trong một khoảng thời gian xác định.

Dịch Vụ Phục Hồi Chức Năng - Những dịch vụ này bao gồm liệu pháp vật lý, liệu pháp phát âm và ngôn ngữ, và trị liệu chức năng hoạt động.

Khu Vực Dịch Vụ - Một khu vực địa lý mà chương trình sức khỏe chấp nhận thành viên nếu chương trình này giới hạn thành viên dựa vào nơi mà thành viên sinh sống. Đối với các chương trình giới hạn bác sĩ và bệnh viện mà quý vị có thể sử dụng, cũng thường là khu vực nơi quý vị có thể nhận các dịch vụ định kỳ (không khẩn cấp). Chương trình có thể rút tên quý vị nếu quý vị chuyển nhà ra khỏi khu vực dịch vụ của chương trình.

Chăm Sóc Tại Cơ Sở Điều Dưỡng Chuyên Môn (SNF) - Dịch vụ chăm sóc điều dưỡng và phục hồi chuyên môn được cung cấp liên tục, hàng ngày, tại một cơ sở điều dưỡng chuyên môn. Ví dụ về dịch vụ chăm sóc tại cơ sở điều dưỡng chuyên nghiệp bao gồm liệu pháp vật lý hoặc tiêm tĩnh mạch mà chỉ có thể do một y tá hoặc bác sĩ đã đăng ký thực hiện.

Giai Đoạn Ghi Danh Đặc Biệt - Một khoảng thời gian ấn định khi các thành viên có thể thay đổi chương trình sức khoẻ hoặc chương trình thuốc của họ hoặc trở lại Original Medicare. Các trường hợp mà quý vị có thể đủ điều kiện cho Giai Đoạn Ghi Danh Đặc Biệt bao gồm: nếu quý vị chuyển nhà ra khỏi khu vực dịch vụ, nếu quý vị được nhận Trợ Giúp Bổ Sung với chi phí thuốc theo toa của quý vị, nếu quý vị chuyển đến viện dưỡng lão hoặc nếu chúng tôi vi phạm hợp đồng của chúng tôi với quý vị.

Chương Trình Nhu Cầu Đặc Biệt - Một loại chương trình Medicare Advantage đặc biệt cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tập trung hơn cho những nhóm người cụ thể, chẳng hạn như những người tham gia cả Medicare và Medicaid, những người sống trong viện dưỡng lão hoặc mắc các bệnh mạn tính nhất định.

Chia Sẻ Chi Phí Tiêu Chuẩn - Chia sẻ chi phí khác với sự chia sẻ chi phí ưu tiên được cung cấp tại tất cả các nhà thuốc trong mạng lưới, ngoại trừ Nhà Thuốc Mua Qua Đường Bưu Điện CVS Caremark.

Trị Liệu Từng Bước - Một công cụ sử dụng đòi hỏi quý vị trước hết phải thử một loại thuốc khác để điều trị bệnh của quý vị trước khi chúng tôi bao trả cho loại thuốc mà bác sĩ của quý vị có thể đã kê toa ban đầu.

Thu Nhập An Sinh Bổ Sung (SSI) - Một khoản trợ cấp hàng tháng do An Sinh Xã Hội dành cho những người có nguồn thu nhập và nguồn lực hạn chế, bị tàn tật, mù lòa hoặc từ 65 tuổi trở lên. Phúc lợi SSI không giống như phúc lợi An Sinh Xã Hội.

Chăm Sóc Được Yêu Cầu Khẩn Cấp - Sự chăm sóc được cung cấp để điều trị một căn bệnh, thương tích hoặc tình trạng bệnh không lường trước được, không cấp cứu nhưng cần phải chăm sóc y tế ngay lập tức. Chăm sóc được yêu cầu khẩn cấp có thể được cung cấp bởi các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới hoặc các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới khi các nhà cung cấp dịch vụ trong mạng lưới tạm thời không có hoặc không thể tiếp cận.

Trở về đầu trang

Liên H Vi Chúng Tôi

Cần trợ giúp? Chúng tôi luôn sẵn sàng hỗ trợ.

Liên Hệ Với Chúng Tôi
Y0020_WCM_87476E Đưc Cp Nht Ln Cui Vào: 10/1/2021